Prepoisťovanie medzi najzraniteľnejšími skupinami neprináša lepšie zdravotné výsledky

[Zobrazuje sa optimalizovaná verzia stránky pre slabo vidiacich alebo špecializované či staršie prehliadače.] Prejsť na pôvodnú verziu...

Desiatky tisíc ľudí z najchudobnejších komunít každoročne menia zdravotnú poisťovňu. Pre zdravotné poisťovne sú ziskoví, pretože využívajú málo zdravotnej starostlivosti. Konkurenčný boj poisťovní do týchto komunít neprináša lepšie zdravotné výsledky, ale pochybné obchodné praktiky a problémy pre poistencov.

Zdravotnú poisťovňu je možné zmeniť raz ročne. Väčšina ľudí túto možnosť nevyužíva, niektorí prekvapivo často. 80% Slovákov nezmenilo zdravotnú poisťovňu za posledných 10 rokov ani raz. 26 tisíc ľudí ju zmenilo 6 a viac krát.

Žena z obce Stráne pod Tatrami bola v roku 2010 poistená v Dôvere, potom rok v Unione, znova rok v Dôvere, opäť v Unione a tak ďalej, až v roku 2021 prišla do Unionu po piatykrát. Spolu išlo o 9 zmien medzi dvoma poisťovňami za 12 rokov. Ľudí s podobnou históriou zdravotného poistenia sú na Slovensku desiatky tisíc.

Kde sa to deje

Takmer všetci, ktorí často menia zdravotnú poisťovňu, žijú v najchudobnejších okresoch. Kým v polovici slovenských okresov je podiel často prepoistených¹obyvateľov nižší ako 0,1%, v 18 okresoch je tento podiel vyšší ako 2%, teda viac ako 20-násobný. Sú to okresy s vysokou nezamestnanosťou.

Tabuľka: 5 okresov s najnižšou a 5 s najvyššou nezamestnanosťou a podiel 6+ krát prepoistených

Okres	Miera nezamestnanosti	Podiel 6+ krát prepoistených
Bratislava V	2,5%	0,0%
Ilava	2,6%	0,0%
Trenčín	2,7%	0,0%
Nitra	2,8%	0,0%
Piešťany	3,1%	0,0%
Vranov nad Topľou	14,3%	3,3%
Sabinov	15,1%	2,0%
Revúca	16,2%	3,8%
Kežmarok	16,9%	2,8%
Rimavská Sobota	18,8%	1,0%

Nejde však len o chudobu. Viac odhalí pohľad cez obce. Časté prepoisťovanie sa deje v obciach s vysokým podielom vylúčeného rómskeho obyvateľstva. V niektorých zmenil zdravotnú poisťovňu 6 a viac krát každý piaty obyvateľ obce.

Ako sa to deje

Vysvetlenie, čo sa v týchto obciach môže diať sme našli v neziskovej organizácii Cesta von, ktorá pôsobí v 25 vylúčených komunitách. Toto združenie, popri podpore rozvoja detí v ranom veku, pomáha rodinám so získavaním práce, s konsolidáciou dlhov a rodinných rozpočtov a zamestnáva desiatky ľudí z chudobných osád. Pavel Hrica, výkonný riaditeľ:

„Pri našej práci v teréne neustále narážame na problém prepoisťovania ľudí z chudobných komunít medzi zdravotnými poisťovňami. Prepoisťovanie vzniká buď s vedomím oslovených ľudí, ale i bez ich vedomia. Dozvedáme sa, že agenti, ktorí osady navštevujú, ponúkajú za podpis za prehlásenie sa do inej poisťovne sumu v rozpätí 3-6 eur. Pre mnohých ľudí, ktorí žijú v existenčnom nedostatku, je to dostatočná motivácia. No často sa objavujú i prípady, kedy sú obyvatelia marginalizovaných skupín prepoisťovaní i bez súhlasu a až pri návšteve u lekára sa dozvedia, že už patria pod inú zdravotnú poisťovňu. Spôsobuje to im a ich zamestnávateľom množstvo praktických problémov. Kvôli sociálnej, jazykovej i vzdelanostnej bariére sú títo ľudia omnoho zraniteľnejší a len ťažko možno očakávať, že sa voči takýmto praktikám dokážu sami brániť.“

Či by prepoisťovanie prebehlo s vedomím ľudí, no za odmenu alebo bez ich vedomia, v oboch prípadoch by išlo o porušenie zákona. Zákon o zdravotných poisťovniach poskytovanie odmien za zmenu explicitne zakazuje:

Zákon poisťovniam tiež nedovoľuje odmeňovať tretie strany za získavanie prihlášok:

Toto obmedzenie je dôležité preto, že podporuje zdravú súťaž medzi zdravotnými poisťovňami. Ak človek zmení zdravotnú poisťovňu z vlastnej iniciatívy, na základe svojich skúseností a relevantných informácii, ide o výsledok fungujúceho konkurenčného boja. Takáto zmena poisťovne má pre trh hodnotu, lebo vypovedá o spokojnosti a očakávaniach poistencov a o porovnaní jednotlivých poisťovní. Naopak, zmena zdravotnej poisťovne iniciovaná agentom vypovedá o situácii na trhu ďaleko menej, keďže môže viac závisieť od „šikovnosti“ agenta ako od kritického zhodnotenia relevantných informácií. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uvádza:

V poslednom prepoisťovacom období, teda za minulý rok [2021], úrad eviduje množstvo podnetov týkajúcich sa možného neoprávneného prepoistenia zo strany poistencov.
Poistenci vo svojich podaniach uvádzali, že k zmene zdravotnej poisťovne došlo bez ich vedomia, že zo strany osôb, ktoré s nimi prihlášku spísali, boli poskytnuté zavádzajúce či nepravdivé informácie, prípadne boli informovaní o spísaní ankety o ponúkaných benefitoch, či prieskume spokojnosti so zdravotnou poisťovňou, nie o podaní prihlášky. Prihlášku podpísali v rýchlosti, bez domyslenia dôsledkov, poistenci poskytli svoje osobné údaje, avšak namietali, že prihlášku nepodpísali, že podpis na prihláške bol sfalšovaný a pod.

Zdravotné poisťovne zamestnávajú tisícky dohodárov, teda technicky nejde o tretie strany, ale zamestnancov. Kým v bankách, komerčných poisťovniach a u telekomunikačných operátorov predstavujú dohodári 4-5% zamestnancov na trvalý pracovný pomer, v súkromných zdravotných poisťovniach je dohodárov až trikrát toľko ako bežných zamestnancov. Zdravotné poisťovne na dohodárov míňajú spolu 5,8 mil. eur ročne². 10 najlepšie platených dohodárov zarobí ročne 40 tisíc až 90 tisíc eur.

Union na svojich stránkach explicitne uvádza, že dohodárske zmluvy sa používajú pre ľudí, ktorí chcú robiť nábor poistencov:

Ako postupovať ak chcete s nami spolupracovať
V prípade záujmu dohodárskej činnosti, ktorá pozostáva z náboru poistencov v prospech Union zdravotnej poisťovne v súvislosti so zmenou alebo vznikom zdravotnej poisťovne nás neváhajte kontaktovať.

Novela zákona o zdravotných poisťovniach z leta 2022 navrhovala limitovať výšku odmeny, ktorú môže poisťovňa vyplatiť zamestnancovi či dohodárovi za získanie poistenca na 57 eur³. Z námietky Dôvery vyplýva, že limit 57 eur na prihlášku nemusí byť dostatočný:

… Zároveň nie je zrejmé, z akých výpočtov predkladateľ zákona vychádzal, keď určil maximálnu výšku mzdy zamestnanca za vykonanú prácu, pričom nie je zrejmé, či je takto určená odmena primeraná, spravodlivá a uspokojujúca pre zamestnanca.

Medzi dohodármi zdravotných poisťovní aktívnymi v roku 2021 je aj 660 pracovníkov zdravotníckych zariadení. Ak vám bude pri najbližšej návšteve ambulancie alebo nemocnice odporúčať zmenu poisťovne lekár alebo sestra, je možné, že je motivovaný odmenou od poisťovne.

Prečo sa to deje

Často prepoisťovaní ľudia (prevažne Rómovia z marginalizovaných komunít) sú pre poisťovne ziskoví, pretože čerpajú málo zdravotnej starostlivosti – menej ako ostatní obyvatelia s rovnakými charakteristikami v prerozdeľovacom mechanizme.

Aby poisťovne nemali motiváciu vyberať si len zdravých poistencov a chorých nechať konkurencii, v systéme funguje prerozdeľovací mechanizmus. Je nevyhnutnou podmienkou pre férový systém verejného zdravotného poistenia s viacerými poisťovňami. Tento mechanizmus zohľadňuje rizikové faktory ako vek, pohlavie, chronické ochorenia alebo históriu nákladov na zdravotnú starostlivosť a podľa toho odhaduje náklady každého poistenca. Peniaze sú medzi poisťovne prerozdelené podľa týchto rizikových faktorov a ich výskytu v poistnom kmeni, vďaka čomu dostane poisťovňa s nákladnejšími poistencami viac peňazí, so zdravšími (a teda lacnejšími) menej. Náklady na jednotlivca nie je možné presne odhadnúť, ale pre veľkú skupinu to funguje dostatočne dobre.

V prípade identifikovanej skupiny často prepoisťovaných však prerozdeľovací mechanizmus nefunguje – predpokladá, že budú nákladnejší ako naozaj sú. V spolupráci s Inštitútom zdravotných analýz sme analyzovali skupinu 60 tisíc najčastejšie prepoisťovaných ľudí. Rozdiel medzi ich očakávanými nákladmi na poistenca podľa prerozdeľovacieho mechanizmu (teda koľko za poistenca poisťovňa dostane) a reálnymi nákladmi (koľko poistenec stojí) je 112 eur ročne. Pre veľkú a ľahko identifikovateľnú skupinu by malo platiť, že rozdiel medzi očakávanými a reálnymi nákladmi je blízky nule. Rozdiel 112 eur na poistenca je obrovský – keby celá skupina často prepoisťovaných (prevažne Rómov z marginalizovaných komunít) zostala v jednej poisťovni, poisťovňa by na nich ročne zarobila 6,7 mil. eur (60 tisíc poistencov x 112 eur). Vysvetľuje to záujem zdravotných poisťovní.

Zdravotné výsledky

Veľmi zlé zdravotné výsledky v marginalizovaných rómskych komunitách ukazuje dojčenská úmrtnosť⁴. Je to jeden z jeden z najpoužívanejších výsledkových ukazovateľov v zdravotníctve. Medzi bohatými a rozvojovými krajinami sú obrovské rozdiely – z tisíc narodených detí do jedného roka zomrie v USA 5, v Mongolsku 13 a v Nigérii 72. EÚ je na tom lepšie ako USA, ale Slovensko je s 5,1 úmrtiami na tisíc živonarodených detí jednou z najhorších krajín v EÚ.

Úmrtia novorodencov na Slovensku nie sú rozložené rovnomerne. Bratislava je ako samostatný región s 3,3 úmrtiami na úrovni Nemecka alebo Holandska a blízko najlepších krajín na svete (napr. Japonsko, Fínsko, Singapur). V obciach s častým prepoisťovaním je úmrtnosť novorodencov takmer 5-násobná oproti Bratislave, podobná krajinám ako Maroko a Kirgizsko.

Rómske obce s častým prepoisťovaním majú výrazne horšie výsledky ako rómske obce bez častého prepoisťovania. Ukazuje to, že pozornosť venovaná týmto obciam zo strany zdravotných poisťovní zostáva len pri prepoisťovaní. Neprejavuje sa na zdravotných výsledkoch.

Prečo je to problém

Zdravotné poisťovne uzatvárajú zmluvy s nemocnicami a ambulanciami spolu za miliardy eur, schvaľujú nákladnú liečbu a pracujú s citlivými dátami svojich poistencov. Pre fungovanie celého zdravotníctva je nutné, aby inštitúcie v takejto pozícii dodržiavali platné pravidlá, správali sa čestne a boli dôveryhodné.

Zdravotné poisťovne dnes benefitujú zo slabého využívania starostlivosti najzraniteľnejšími komunitami s najhoršími zdravotnými výsledkami. Súčasné fungovanie systému zdravotného poistenia dáva poisťovniam motiváciu najzraniteľnejšie skupiny prepoisťovať, nie zlepšovať ich zdravie.

Ak človek nevie, kde je poistený, nemusí sa dostať k adekvátnej zdravotnej starostlivosti. Výročná správa Zdravých regiónov opisuje príbeh dieťaťa, ktoré malo na oku rýchlo rastúci výrastok spôsobujúci veľkú bolesť. Dieťa na vyšetrení u špecialistu nedostalo potrebnú starostlivosť, pretože „dievčatko používalo neplatnú kartičku, a preto mohli lekári vykonať iba urgentné a život ohrozujúce zákroky.“ Terénni pracovníci zistili, že dieťa bolo prepoistené, kartičku vybavili v novej poisťovni a dieťa nakoniec dostalo potrebnú starostlivosť v nemocnici.

Činnosť agentov v teréne neprispieva a ani nemá ako prispieť ku kvalite zdravotnej starostlivosti. Na ich odmeny však poisťovne minú vyše 5 miliónov ročne, čo ešte nezahŕňa interné náklady na administráciu a manažovanie tisícov spolupracovníkov, alebo klasické marketingové výdavky zdravotných poisťovní.

Vysoké počty ľudí meniacich zdravotnú poisťovňu sú často používané ako dôkaz fungujúceho konkurenčného prostredia. Ak by však významná časť prepoistení vznikala podvodom, za odmenu, alebo z iniciatívy agentov zavádzajúcich poistencov, tieto čísla vytvárajú mylný obraz o fungovaní zdravotného poistenia.

Investície do prevencie alebo manažmentu chronicky chorých pacientov môžu byť pre zdravotné poisťovne finančne návratné, ak majú s poistencom dlhodobý vzťah. Opakované prepoisťovanie znemožňuje dlhodobý vzťah a tým ničí predpoklady na dôležité investície.

Ako ďalej

Efektívne môžu byť rôzne systémy financovania zdravotníctva. Dobré zdravotné výsledky majú krajiny bez zdravotných poisťovní vo verejnom systéme (napr. UK, Švédsko), aj krajiny s regulovanou súťažou vo verejnom zdravotnom poistení, podobne ako na Slovensku (napr. Holandsko, Nemecko). Pre zlepšenie slovenského systému potrebujeme v prvom rade dodržiavanie už existujúcich pravidiel. Bez dodržiavania pravidiel nebude fungovať žiaden zdravotný systém, ani po veľkej reforme.

Zvýšiť kvalitu súťaže, priniesť transparentnosť do prepoisťovania a pomôcť najzraniteľnejším skupinám je možné aj s dnešnou legislatívou alebo jej malými úpravami. Na otvorenie diskusie navrhujeme nasledovné body v troch oblastiach:

Ak by čísla o častom prepoisťovaní a zdravotných výsledkoch vo vybraných obciach boli ľahko dostupné, problém by bol pravdepodobne identifikovaný oveľa skôr. Ušetrili by sme milióny z verejných zdrojov a zdravotné výsledky v marginalizovaných rómskych komunitách by dostali viac pozornosti.

Podľa aktuálneho návrhu novely zákona o zdravotných poisťovniach budú zdravotné poisťovne hodnotené podľa kľúčových kritérií kvality. Maximálna výška zisku bude závisieť od ich úspešného plnenia. Tieto kritériá by sa mali viac zamerať na zdravotné výsledky a špecificky na oblasti s najhoršími zdravotnými výsledkami. Ak komunita nevyužíva zdravotnú starostlivosť a má katastrofálne výsledky, treba zvyšovať dostupnosť starostlivosti.

Dobre funguje napríklad program príspevkovej organizácie ministerstva zdravotníctva Zdravé regióny, hradený z eurofondov. Mohol by byť hradený z verejného zdravotného poistenia.

Štúdia OECD z roku 2019 odporúčala väčšiu podporu takýchto programov – preukázateľne znižujú bariéry medzi zdravotníkmi a matkami a tak pomáhajú vyššiemu využívaniu zdravotnej starostlivosti matkami aj deťmi. Terénni pracovníci môžu napríklad pomáhať s tlmočením a robiť osvetu v prevencii a starostlivosti o novorodencov.

Zdravotné problémy marginalizovaných rómskych komunít, odporúčania odborníkov, dobrá prax zo zahraničia aj domáce skúsenosti sú dlho známe. Investície do zdravia najchudobnejších komunít nielen zlepšujú zdravie, ale môžu byť aj nákladovo efektívne. Nepotrebujeme nové nápady, ale aktívnejšiu podporu toho, čo už funguje.

Mnohé európske krajiny zabezpečujú verejné zdravotné poistenie cez navzájom si konkurujúce zdravotné poisťovne. Slovenský model je neštandardný v tom, že vo verejnom zdravotnom poistení fungujú súkromné firmy orientované na zisk – v zahraničí ide typicky o verejné inštitúcie a neziskové organizácie. Čím menej sa podarilo zdravotnej poisťovni minúť na zdravotnú starostlivosť, tým viac z verejných zdrojov poisťovni zostalo ako zisk (zmeniť to môže aktuálna novela zákona o zdravotných poisťovniach).

Za predpokladu dobre fungujúcej konkurencie a regulácie by takýto systém mohol fungovať – poisťovne by teoreticky boli motivované investovať do lepších zdravotných výsledkov svojich poistencov a dobre informovaní poistenci by si vyberali poisťovňu, kde sa dostanú k najlepšej zdravotnej starostlivosti. Slovenskí poistenci však nie sú dobre informovaní. O čakacích dobách na dôležité zákroky alebo o rozdieloch v zdravotných výsledkoch poistencov jednotlivých poisťovní sa nemajú odkiaľ dozvedieť.

Zdravotné poisťovne by mali byť motivované zlepšovať zdravie svojich poistencov, nie benefitovať z toho, že poistenci starostlivosť nevyužívajú. Časť tohto problému je adresovaná v novele zákona o zdravotných poisťovniach, hodnotenie dostupnosti starostlivosti a zdravotných výsledkov však zostáva výzvou.

Autor: Adam Marek, v spolupráci so Zuzanou Čarnogurskou (ÚHP), Matejom Mišíkom (IZA) a Jakubom Červeným (IZA)

Zdroje a metodické poznámky

Dojčenská úmrtnosť vyjadruje podiel detí zomrelých v danom časovom období na celkovom počte živonarodených detí v tom istom období:

V texte sa používa celková suma evidovaných vymeriavacích základov zvlášť pre zamestnancov a zvlášť pre osoby s pracovnou dohodou. Podobným spôsobom boli pre každú poisťovňu identifikované a narátané aj počty zamestnancov a dohodárov. Do počtu osôb neboli zaradené osoby, ktoré mali počas celého príslušného roka v úhrne nulový vymeriavací základ.

1) Ľudí so 6 a viac zmenami zdravotnej poisťovne za posledných 10 rokov definujeme ako „často prepoistených“. Výsledky analýzy sú veľmi podobné aj keby sme použili 4 alebo 5 a viac zmien za posledných 10 rokov.

Prepoisťovanie medzi najzraniteľnejšími skupinami neprináša lepšie zdravotné výsledky

Kde sa to deje

Ako sa to deje

Prečo sa to deje

Zdravotné výsledky

Prečo je to problém

Ako ďalej

Zdroje a metodické poznámky

MENU:

ZOZNAM SEKCII:

VYHĽADÁVANIE NA WEB SÍDLE:

PÄTIČKA:

Portály MFSR

Projekty MF SR