Nerovné financovanie nemocníc
21. decembra 2022, odkaz na mediálny blog
Ak by všetky zdravotné poisťovne platili nemocniciam za také isté výkony rovnako, VšZP by ušetrila 84 mil. eur ročne a súkromné poisťovne by minuli o 84 mil. eur viac. Napraviť to je možné už dnes.
Za priemernú hospitalizáciu dostala v roku 2021 Univerzitná nemocnica Bratislava 3 066 eur. Nemocnica však nedostala zaplatené rovnako od každej poisťovne. Ak bola hospitalizovaná pacientka z VšZP, dostala 3 297 eur. Ak z Dôvery, 2 653 eur a ak z Unionu, len 2 233 eur, napriek tomu, že išlo o rovnako náročnú pacientku.
Nemocnica na konci roka dosiahla stratu 48 mil. eur. Ak by súkromné zdravotné poisťovne platili za hospitalizáciu rovnako ako VšZP, strata by bola o 13 mil. eur nižšia. Podobne sú na tom aj ostatné fakultné a univerzitné nemocnice a špecializované ústavy. Ich strata dlhodobo prevyšuje 100 mil. eur ročne a VšZP platí dlhodobo najvyššie jednotkové ceny.
Vyššie platby VšZP oproti súkromným zdravotným poisťovniam sú hlavným vysvetlením horších finančných výsledkov štátnej poisťovne. Ak by VšZP začala platiť nemocniciam rovnakú jednotkovú cenu ako súkromné poisťovne, ušetrí približne 200 mil. ročne. Týchto 200 mil. eur by však v nemocniciach zúfalo chýbalo – v strate sú už dnes, aj keď od VšZP tieto peniaze dostávajú. Ak by celkové výnosy nemocníc zostali rovnaké ako dnes, ale férovo by sme ich rozložili medzi tri zdravotné poisťovne, VšZP by 84 mil. eur ušetrila a súkromné poisťovne by museli minúť o 84 mil. eur viac.
Trh zlyháva
Snaha zdravotných poisťovní zaplatiť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti čo najmenej je prirodzená a v poriadku – míňať prostriedky verejného zdravotného poistenia čo najefektívnejšie je ich úlohou. Ak sa poisťovniam darí šetriť napríklad na CT a MR vyšetreniach, ktorých máme na Slovensku priveľa, alebo dokážu vyrokovať lacnejšie covid testovanie, je to prínosné. Z minulosti sú známe prípady ako masér Kostka, kedy VšZP platila priveľa a bola za to právom kritizovaná. Nie je to však prípad štátnych nemocníc – peniaze v nich objektívne chýbajú, teda nie je možné povedať, že VšZP platí priveľa. Naopak, súkromné poisťovne platia príliš málo. Nízke platby nie sú výsledkom efektivity, ale zlyhania vyjednávacieho procesu.
Ako konštatuje NKÚ1: „náklady najväčších fakultných a univerzitných nemocníc nie sú v dostatočnej miere pokryté výnosmi od zdravotných poisťovní. Výnosy zo zdravotných poisťovní dlhodobo nepokrývajú náklady nemocníc na personál, lieky, krv a zdravotnícky materiál.“ Teda ani v prípade, že by nemocnice nemuseli nič minúť na priestory, kúrenie a elektrinu, upratovanie či zabezpečenie stravy, nedosiahli by vyrovnané hospodárenie.
Nízke platby, najmä od súkromných poisťovní, majú veľmi praktické dopady. Nemocnice sú zanedbané a nemajú peniaze na údržbu. Ich stále rastúce dlhy musí každých pár rokov riešiť štát. Celková situácia prispela aj k nedávnej hrozbe odchodu lekárov.
Ako sme to vypočítali
Ministerstvo zdravotníctva zbiera od každej zdravotnej poisťovne dáta o objeme vykonanej starostlivosti (tzv. efektívny case-mix2) a o celkových úhradách za túto starostlivosť. Tieto dáta sú používané na výpočet tzv. základných sadzieb3, ktoré publikuje ministerstvo zdravotníctva. Efektívny case-mix zohľadňuje náročnosť hospitalizovaných pacientov. Slúži práve na to, aby bolo možné porovnávať nákladovosť rôznych výkonov a výkonnosť nemocníc naprieč odbornosťami. Ak má zdravotná poisťovňa 50 % podiel na case-mixe nemocnice, znamená to, že 50 % starostlivosti bolo vykonanej v prospech poistencov danej zdravotnej poisťovne. Podiel na case-mixe by mal zodpovedať podielu na úhradách. Ak nezodpovedá, znamená to, že zdravotné poisťovne majú rozdielne jednotkové ceny.
Dnešné jednotkové ceny sú veľmi rozdielne – podiel VšZP na úhradách je až o 5 percentuálnych bodov vyšší ako podiel na starostlivosti vykonanej v prospech poistencov VšZP. Je to 5 % z 1,7 miliardy eur.4
Tri odporúčania pre spravodlivejšie financovanie
Nemocnice ministerstva zdravotníctva6 by mali postupovať pri vyjednávaní zmlúv na rok 2023 tak, že zohľadnia efektívny case–mix každej zdravotnej poisťovne, aby sa podiel na úhradách rovnal podielu na efektívnom case-mixe. Ak poistenci jednej zdravotnej poisťovne predstavujú 30 % case-mixu danej nemocnice, táto poisťovňa by mala mať 30 % podiel na úhradách. Vo väčšine prípadov to bude znamenať výrazné navýšenie mesačných úhrad od súkromných poisťovní.
Pomôcť by mohla štandardizácia zmlúv zdravotných poisťovní s nemocnicami pre zvýšenie transparentnosti a možnosť verejnej kontroly. Zmluvy nemocníc so zdravotnými poisťovňami sú neprehľadné a neporovnateľné. Všetky tri poisťovne platia v zásade mesačné paušálne platby za očakávaný objem vykonanej ústavnej starostlivosti, ale líšia sa v tom, ako zohľadňujú CT, MR a laboratórne vyšetrenia, jednodňovú a ambulantnú starostlivosť a prekročenie alebo nedodanie očakávaného objemu starostlivosti. Tieto rozdiely spôsobujú, že zmluvy síce sú povinne zverejňované, pre tretie strany je však prakticky nemožné ich porovnať.
Všetky fakultné a univerzitné nemocnice by mohli používať rovnaký vzor zmluvy s každou poisťovňou. Výročné správy nemocníc MZ by mohli obsahovať výnosy aj náklady a vykonanú starostlivosť za každú poisťovňu zvlášť v rovnakej štruktúre ako je postavená zmluva. Potom by bolo možné jednoducho skontrolovať, či každá zdravotná poisťovňa platí rovnako za to isté, a či úhrady od zdravotných poisťovní zodpovedajú očakávaným nákladom na poskytnutú starostlivosť.
Z dlhodobejšieho hľadiska je potrebné zabezpečiť, aby základné sadzby (jednotkové ceny) zohľadňovali náklady nemocníc, nie úhrady alebo „disponibilné zdroje“ zdravotných poisťovní ako doteraz. Podľa MZ SR by sa tak malo stať od roku 2024. Základné sadzby zatiaľ nevychádzajú zo skutočných nákladov nemocníc, ktoré nie sú vykazované v dostatočnej kvalite, ale z tzv. „DRG disponibilných zdrojov“, čo sú peniaze zdravotnými poisťovňami historicky alokované na ústavnú starostlivosť. Ak teda raz platili poisťovne za ústavnú starostlivosť málo, z tohto nedostatočného balíka bola vytvorená báza pre ďalšie roky. Keď bude výška základných sadzieb reflektovať ekonomicky oprávnené náklady nemocníc, bude možné nastaviť jednoduché, férové a transparentné financovanie nemocníc bez toho, aby bolo potrebné vyjednávať na úrovni jednotlivých nemocníc. Zmena z disponibilných zdrojov na financovanie podľa správne stanovených ekonomicky oprávnených nákladov môže vyžadovať dodatočné zdroje pre zdravotníctvo.
Autori: Adam Marek (Útvar hodnoty za peniaze), Matej Mišík (Inštitút zdravotných analýz)
[1] STANOVISKO NAJVYŠŠIEHO KONTROLNÉHO ÚRADU SR K NÁVRHU ŠTÁTNEHO ROZPOČTU SR NA ROK 2023 link
[2] Popisuje starostlivosť vykazovanú cez DRG, čo je približne 94% ústavnej starostlivosti. Výnimkou sú psychiatrické lôžka. Ambulantná starostlivosť vykonaná v nemocniciach do týchto porovnaní nespadá.
[3] https://www.cksdrg.sk/sk/documents/file/Zakladne_sadzby_2022_v2?id=212
[4] V roku 2021. Rozpočet na rok 2023 predpokladá náklady na DRG hospitalizácie vo výške 2,4 mld. eur.
[5] Ide o dlhodobý problém, k významným medziročným zmenám nedochádza
[6] Fakultné a univerzitné nemocnice, špecializované ústavy