Viac súťaže zdravotníctvo nezachráni

9. marca 2023, odkaz na mediálny blog

Slovensko je v EÚ unikátne tým, v akej výraznej miere je možné podnikať vo verejnom zdravotnom poistení.

„Voľná trhová súťaž neprináša a ani nemôže priniesť spoločensky akceptovateľné zdravotníctvo.“ (Angus Deaton, nositeľ Nobelovej ceny za ekonómiu 2015)

Keď sa v roku 1949 pokúšal americký prezident Harry S. Truman presadiť reformu zdravotníctva, ktorá by garantovala dostupnosť zdravotnej starostlivosti všetkým Američanom, stretlo sa to s veľkým odporom asociácie amerických lekárov. V čase začínajúcej studenej vojny strašili „socializáciou zdravotníctva“ a reformu zastavili.

Rozširovanie dostupnosti starostlivosti stálo ďalších 60 rokov. Americké zdravotníctvo zostalo menej štátne ako v iných rozvinutých krajinách, ale výsledky ani efektivitu to neprinieslo. Spojené štáty dnes míňajú na zdravotníctvo výrazne najviac z vyspelých krajín, výsledkami však zaostávajú. Zdravotné výdavky sú najčastejšou príčinou osobného bankrotu.

Strašenie socializmom zaznieva aj na Slovensku, vyše 30 rokov po jeho konci. Slovenské zdravotníctvo pritom nie je v porovnaní s krajinami EÚ viac štátne alebo „socialistické“, skôr naopak. Slovensko je v EÚ unikátne v tom, v akej výraznej miere je možné podnikať vo verejnom zdravotnom poistení.

V slovenskej verejnej debate o fungovaní zdravotníctva sa potrebujeme posunúť od zjednodušujúcich ekonomických floskúl a nerealistických očakávaní od súkromného podnikania. Štát má v zdravotníctve veľa problémov. Ich riešením však nie je presun zodpovednosti zo štátu na súkromný sektor, ako vidieť na príklade USA.

Príklady z vyspelých krajín nám nedajú jednoduchý recept, ale môžu  ukázať, čo je štandardné v často diskutovaných témach ako sú rola súkromného sektora v zdravotníctve, regulácia zdravotných poisťovní, úloha a výška doplatkov alebo nárok poistencov.

Súťaž zdravotných poisťovní neprináša výsledky

Podľa tvrdení slovenských súkromných zdravotných poisťovní je súťaž vo verejnom zdravotnom poistení nutná pre efektívnosť a kvalitu služieb.

Vo Veľkej Británii, v Dánsku alebo Švédsku zomiera na príčiny odvrátiteľné zdravotnou starostlivosťou o polovicu menej ľudí ako na Slovensku. Bežná zdravotná starostlivosť tam pritom funguje bez zdravotných poisťovní. Poskytovateľov zdravotnej starostlivosti financuje priamo štát alebo samosprávy.

V Nemecku, Česku aj Švajčiarsku funguje viacero navzájom si konkurujúcich zdravotných poisťovní, ide však o neziskové inštitúcie. Verejné zdravotné poistenie môže fungovať bez podnikateľskej súťaže a príklady vyspelých krajín dokonca naznačujú, že verejné inštitúcie znamenajú efektívnejšie zdravotníctvo.

Súkromný sektor nie je garant kvality

Atul Gawande je americký chirurg, profesor zdravotnej politiky na Harvarde a autor. V jednom zo svojich najvplyvnejších článkov skúmal, prečo sú zdravotné výdavky na obyvateľa v meste McAllen v Texase jedny z najvyšších v Amerike. Odpoveď nenašiel v obezite, chudobe, ani inom demografickom faktore alebo životnom prostredí. Príčinou vysokých výdavkov je podľa Gawandeho „kultúra peňazí.“

V meste McAllen bolo priveľa lekárov, ktorí pozerali na pacientov ako na zdroj príjmov. Popri výkone svojho povolania v zdravotníctve aj podnikali. Boli spolumajiteľmi diagnostických centier, malej nemocnice, alebo od iných poskytovateľov dostávali provízie za nasmerovanie svojich pacientov. Prílišná motivácia peniazmi môže viesť k zbytočným výkonom a diagnostike.

Opačný prístup k medicíne má americká sieť nemocníc a známa výskumná inštitúcia Mayo Clinic. Vo svojich nemocniciach dokáže poskytovať špičkovú starostlivosť za relatívne nízke náklady. Jednoduchou inováciou Mayo Clinic bolo neplatiť nemocničných lekárov za výkon, ale dať im fixné platy. Lekári tak stratili motiváciu robiť čo najviac výkonov, alebo si vyberať jednoduchšie prípady a namiesto toho sa mohli sústrediť na to, aby robili čo najlepšiu medicínu podľa svojho úsudku. Znižovať náklady podľa Gawandeho nebolo cieľom, ale dôsledkom toho, že lekári a lekárky Mayo Clinic prestali pozerať na peniaze a mysleli v prvom rade na záujmy pacientov.

Komplikácie s kvalitou poskytnutej starostlivosti v súkromnom zdravotníctve ilustrujú aj pôrody v Brazílii. Cisárske rezy majú v pôrodníctve svoje miesto. Podľa WHO je optimálna miera ich využívania do 15% všetkých pôrodov. Ak sú cisárske rezy využívané častejšie, znamená to, že sú indikované aj v prípadoch, kedy na to nie sú dobré medicínske dôvody. Ženy aj novorodenci tak podstupujú zbytočné riziká.

Z európskych krajín je najbližšie k odporúčaniam WHO Fínsko – cisársky rez využíva 17% žien. Na Slovensku je to 30%, rovnako ako v Nemecku. V Brazílii je rozvinutý systém súkromného zdravotného poistenia, ktoré zabezpečuje prístup k exkluzívnejšej sieti poskytovateľov s kratšími čakacími dobami. Využíva ho až 25% populácie. V týchto súkromných zariadeniach je cisársky rez využívaný až pri  82% pôrodoch.

Verejné aj súkromné poistenie hradia brazílskym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti prirodzený pôrod aj cisársky rez rovnako. Súkromní poskytovatelia však preferujú cisárske rezy, pretože trvajú kratšie, sú ľahšie plánovateľné a tak umožňujú jednoduchšiu organizáciu práce. Za efektívnosť na strane poskytovateľov platia ženy a deti vyšším rizikom.

Prečo je zdravotníctvo iné

Zdravotníctvo nie je bežný trh, kde môžeme dúfať, že dopyt sa stretne s ponukou v optimálnom bode. V momente, keď pacient vstúpi do ambulancie, dopyt aj ponuku určujú lekári. Ak sa lekári príliš sústredia na finančné výsledky, môže to viesť k zlým zdravotným výsledkom aj vysokým nákladom, ako ukazujú príklady z USA a Brazílie.

Čakať, že súkromný sektor vyrieši problémy verejných inštitúcii v zdravotníctve je ako čakať, že problémy polície vyriešime tak, že štátnu políciu nahradíme súkromnými bezpečnostnými službami. Zlepšiť verejné inštitúcie môže byť ťažšie ako ich nahradiť súkromnými, ale ako ukazujú západné krajiny, výsledok stojí za to.

Posilnenie verejných inštitúcii nie je „socializáciou zdravotníctva“, ale držanie sa ekonomickej teórie a zahraničných skúseností. O limitoch trhovej súťaže písal už Adam Smith, označovaný aj ako „otec kapitalizmu“. Limity trhu v poskytovaní zdravotnej starostlivosti formálnejšie popísal v 60. rokoch Kenneth Arrow, nositeľ Nobelovej ceny za ekonómiu.

Ako jednotlivci nevieme, kedy zdravotnú starostlivosť budeme potrebovať. Keď ju potrebujeme, nemáme ako posúdiť jej kvalitu a primeranosť ceny. Máme oveľa menej informácií ako lekári a vo väčšine situácií sme od nich závislí. Zdravotná starostlivosť je tak veľmi odlišná od návštevy kaderníctva alebo reštaurácie, kde sme v rovnocennejšom vzťahu s poskytovateľom služby.

Angus Deaton, ďalší nobelista, vo svojej nedávnej knihe napísal: „Kým voľná trhová súťaž je dobrý štandard pre väčšinu ekonomiky, kde sa môžeme spoľahnúť, že trh prinesie dobré výsledky, neplatí to pre zdravotníctvo. Voľná trhová súťaž neprináša a ani nemôže priniesť spoločensky akceptovateľné zdravotníctvo“.

Zahraničné príklady jasne ukazujú, že pre dobré zdravotné výsledky celej populácie pri zvládnuteľných nákladoch potrebujeme najmä kvalitné verejné inštitúcie. Tie zabezpečia dohľad a kontrolu, transparentné finančné toky a najmä dnes chýbajúcu kapacitu štátu jasne smerovať zdravotnú politiku. Pre ich budovanie sa potrebujeme zbaviť mylných predstáv o roli finančných motivácií a trhovej súťaže v zdravotníctve.

Detailnejšie o zahraničných zdravotných systémoch píšeme v novej analýze ÚHP: Najlepšia zahraničná prax pre reformu slovenského zdravotníctva.