Sú súkromné nemocnice efektívnejšie? Nie nevyhnutne

7. apríl 2025, odkaz na mediálny komentár

Stratové hospodárenie a zadlžovanie verejných nemocníc je dlhodobý problém. V debate o riešeniach často zaznieva argumentácia ziskovým (resp. stratovým) hospodárením jednej alebo druhej skupiny nemocníc. Porovnávanie ziskovosti však nemá veľkú výpovednú hodnotu.

Relatívne efektívnejšie nemocnice môžu byť stratové, pretože dostávajú od zdravotných poisťovní menej za to isté. Naopak, relatívne neefektívne nemocnice môžu byť ziskové vďaka neštandardne štedrým úhradám. V prípade slovenských nemocníc často platí to druhé – súkromné nemocnice sú ziskovejšie vďaka vyšším úhradám, nie vďaka vyššej efektívnosti. Verejným nemocniciam aj efektivite celého systému pomôže vyššia transparentnosť.

Predstava, že verejné nemocnice efektívne fungovať nemôžu a súkromní majitelia sú garanciou dobrého hospodárenia, je na Slovensku veľmi rozšírená. Na základe bežne dostupných informácií sa tomu dá rozumieť. O financovaní nemocníc nie je systematicky zverejňované nič a tak jediné čo zostáva je pohľad na finančné výsledky. Ten hovorí v prospech súkromných nemocníc.

Vďaka novým dátam o nákladoch na hospitalizácie[1] je však možné hodnotiť a porovnávať aj nákladovú efektivitu nemocníc. Vieme tak povedať, či sú nemocnice ziskové preto, že dokážu to isté zabezpečiť lacnejšie, alebo vďaka tomu, že za to isté dostávajú viac peňazí.

Ako porovnávať porovnateľné

Bezproblémový pôrod v univerzitnej nemocnici je z objektívnych dôvodov nákladnejší ako rovnaký pôrod v malej pôrodnici. Univerzitná nemocnica drží kapacity pre prípadné komplikácie, ktoré nie je možné plánovať. Malá pôrodnica tieto kapacity držať nemusí – môže sa spoľahnúť na univerzitnú nemocnicu. Pri prerátaní osobných nákladov na jeden pôrod, aj so zohľadnením náročnosti výkonov, bude univerzitná nemocnica nevyhnutne drahšia. Okrem odborných kapacít v pohotovosti ju dodatočnými nákladmi zaťažuje aj vzdelávanie, ktoré vykonáva, a vyššia mzdová úroveň v Bratislave oproti malým nemocniciam, ktoré sú typicky v menších mestách.

O koľko sú náklady univerzitných nemocníc vyššie z objektívnych dôvodov a čo je zapríčinené ich neefektivitou dnes povedať nevieme, odpovede by mali nájsť plánované audity fakultných a univerzitných nemocníc. Môžeme však porovnávať nemocnice rovnakého typu, ako odporúča ÚDZS vo svojej analýze financovania nemocníc: „na základe princípov DRG je nevyhnutné porovnávať jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti len v rámci príslušných skupín.“

Nemocnice VÚC nie sú menej efektívne

Verejné a súkromné nemocnice je možné najlepšie porovnávať v kategórii okresných[2] nemocníc, kde je väčšie zastúpenie rozličných majiteľov s viacerými nemocnicami. Z desiatich krajských nemocníc sú len dve súkromné a tie na rozdiel od fakultných nemocníc MZ nezabezpečujú vzdelávanie. Zo štyroch národných nemocníc nie je súkromná ani jedna.

Podľa dostupných dát sú nemocnice patriace pod VÚC najefektívnejšia skupina okresných nemocníc. Náklady sietí súkromných nemocníc na štandardizovanú hospitalizáciu sú o 7 % a 14 % vyššie ako v nemocniciach trenčianskeho a žilinského kraja. Porovnanie vychádza v prospech nemocníc vo verejnom vlastníctve aj keď neporovnávame skupiny podľa majiteľa, ale všetky nemocnice vo verejnom vlastníctve oproti všetkým v súkromnom vlastníctve.

Nemocnice VÚC dostávajú menej peňazí za to isté

Nemocnice VÚC však dostávajú od zdravotných poisťovní nižšie jednotkové úhrady[3] ako súkromné nemocnice. Ich relatívne vyššia efektívnosť im tak neprináša lepšie hospodárske výsledky. Ak by 7 nemocníc VÚC od zdravotných poisťovní dostávalo rovnakú jednotkovú úhradu ako priemer dvoch sietí súkromných nemocníc, ročne by zarobili o 6,3 mil. eur viac. Slovenské skúsenosti s financovaním nemocníc sú v súlade s medzinárodným výskumom. Lukratívnejšie podmienky, nie vyššia efektivita, odlišujú súkromné nemocnice od verejných[4].

Najväčšie rozdiely v úhradách za štandardizovanú hospitalizáciu podľa majiteľa nemocnice sú vo VŠZP. V roku 2023 platila nemocniciam viac ako súkromné poisťovne. O koľko viac sa však mení podľa majiteľa nemocnice. V nemocniciach VÚC sú minimálne rozdiely – úhrady sú medzi poisťovňami takmer vyrovnané, VŠZP platila o 7,4% viac ako Dôvera za štandardizovanú hospitalizáciu. Súkromným sieťam nemocníc však VŠZP platila o 11% (224 eur) a 32% (653 eur) a viac za štandardizovanú hospitalizáciu ako Dôvera.

Verejné nemocnice, či už pod VÚC alebo ministerstvom zdravotníctva, by si mali byť schopné so zdravotnými poisťovňami vyjednať minimálne také podmienky, aby mali svoje náklady pokryté výnosmi. Balík verejného zdravotného poistenia je limitovaný, ale nie je žiaden dobrý dôvod, prečo by nemocnice VÚC alebo nemocnice MZ mali tolerovať stav, kedy práve oni hospodária stratovo, keď ostatní poskytovatelia (súkromné nemocnice, ambulancie, laboratória...) majú od zdravotných poisťovní dostatočné výnosy na ziskové hospodárenie.

Ako dochádza k rozdielnym platbám

Súčasný stav, kedy sú porovnateľné nemocnice rozdielne platené za to isté, dlhodobo pretrváva vďaka nízkej transparentnosti ich financovania. Zmluvy medzi nemocnicami (a všetkými ostatnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti) sú síce povinne zverejňované, ale aj pre odbornú verejnosť takmer nečitateľné. Napríklad aktuálne platná zmluva medzi nemocnicou v Považskej Bystrici a VŠZP je síce platná len od 30.6.2022, aj tak k nej už existuje až 29 dodatkov. Konsolidované znenie tejto zmluvy nie je nikde zverejnené, takže ak chce niekto pochopiť napríklad úhradový mechanizmus, ktorý poisťovňa používa, musí si naštudovať pôvodnú 107 stranovú zmluvu a následne si prejsť všetkých 29 dodatkov, aby si odsledoval, čo sa kedy v zmluve zmenilo. Poisťovňa Dôvera má s rovnakou nemocnicou zmluvu z marca 2017 a k nej 49 dodatkov. Navyše, úhradový mechanizmus každej z poisťovní funguje trochu ináč.

Aj keby sa niekomu podarilo zmluvy pochopiť, zmluvné podmienky nie je z verejne dostupných informácií možné vyhodnotiť. Produkcia nemocníc (počet štandardizovaných hospitalizácií) zverejňovaná nie je. Zverejňované nie sú ani samotné úhrady od poisťovní, alebo faktúry nemocníc voči poisťovniam. Nedá sa teda zistiť, koľko ktorá poisťovňa danej nemocnici reálne zaplatila, ani čo nemocnica dodala.

Faktúry nemocníc si je možné od VŠZP vyžiadať cez infožiadosť, ale nie je sa z nich čo dozvedieť. Kým bežná faktúra od eshopu za desiatky eur obsahuje zoznam položiek s počtom a jednotkovou cenou, faktúra od nemocnice za milióny eur (Príloha 1) nemusí obsahovať okrem fakturovanej sumy nič.

Pozitívne zmeny v procese

VŠZP v roku 2024 prehodnotila zmluvy s viacerými nemocnicami, ktorým dlhodobo klesala produkcia, ale paušálne úhrady nie a tak sa dostali k veľmi vysokým jednotkovým cenám. Takéto nemocnice sú od leta 2024 odmeňované čisto podľa výkonu, teda dostanú zaplatené len to, čo urobia, pri vopred definovaných jednotkových cenách. Je to pozitívny krok, ktorý vedie k transparentnejším vzťahom a motivuje nemocnice k zvyšovaniu produkcie. V akej miere to pomôže vyrovnať úhrady za štandardizovanú hospitalizáciu od VŠZP medzi rôznymi nemocnicami bude možné vyhodnotiť v lete 2025.

Vláda sa v Zmluve o sociálnom zmieri s Lekárskym odborovým združením zaviazala k mnohým zmenám v prospech transparentnejšieho a spravodlivejšieho financovania ústavnej starostlivosti. Parlament už ako súčasť zákona schválil vzor vyhlášky, vďaka ktorej budú každý štvrťrok zverejňované prehľadné a ľahko porovnateľné údaje o financovaní všetkých nemocníc.

Od 1.4.2025 platia vďaka vyhláške ministerstva zdravotníctva jednotné pravidlá pre financovanie časti ústavnej starostlivosti. Za vybranú časť výkonov (napr. pôrody a výmeny kolenných a bedrových kĺbov), ktoré spolu predstavujú 15% ústavnej starostlivosti, bude úhrada zdravotných poisťovní priamo úmerná produkcii nemocnice a pre porovnateľné skupiny nemocníc budú platiť rovnaké jednotkové ceny. Vďaka týmto zmenám by tak už nemal nastať stav, kedy za to isté platia rôzne zdravotné poisťovne rôzne jednotkové sadzby, alebo aby jedna zdravotná poisťovňa rozdielne platila dve rovnaké nemocnice.

Vďaka povinnému zverejňovaniu úhrad, produkcie aj jednotkových cien budú nemocnice VÚC vedieť jednoducho ukázať, že sú oproti porovnateľným nemocniciam nedofinancované a pravdepodobne si dokážu vyrokovať lepšie podmienky. Verejný tlak prispeje k tomu, aby VŠZP  neplatila rozdielne za to isté, podľa majiteľa nemocnice.

Výsledkom bude tiež informovanejšia verejná debata, keďže bude zo zverejňovaných informácií ľahšie rozlíšiť, ktoré nemocnice sú naozaj efektívnejšie ktorým sa darí vďaka lukratívnejším podmienkam.

Autor: Adam Marek

Príloha 1: Príklad faktúry za ústavnú zdravotnú starostlivosť