Verejné zdravotné poistenie - právne východiská z pohľadu MF SR

Aktualizované dňa: 03.09.2020 15:45

Systém verejného zdravotného poistenia

Verejné zdravotné poistenie predstavuje súhrn verejných zdrojov (finančných prostriedkov) v zmysle § 3 ods. 1 písm. c) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú primárne určené na úhradu zdravotnej starostlivosti. Úloha všetkých zdravotných poisťovní je  spravovať verejné prostriedky vyzbierané od verejnosti v súlade s príslušnými všeobecne záväznými právnymi predpismi, za účelom ich využitia na úhradu zdravotnej starostlivosti. Zdravotné poisťovne sú správcami verejných prostriedkov, ktoré sa musia použiť na zákonom presne vymedzený účel (úhrada zdravotnej starostlivosti). Vykonávanie verejného zdravotného poistenia je v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov činnosťou, ktorá je vykonávaná vo verejnom záujme.

Podľa § 2 ods. 2 zákona číslo 580/2004. Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“), vykonávanie verejného zdravotného poistenia je činnosť vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami. Verejné zdravotné poistenie vykonávajú zdravotné poisťovne za podmienok ustanovených v osobitnom predpise.

Najvyšší súd SR v judikáte NS SR číslo 51/2015 tento záver potvrdil: „Poistný kmeň nemôže byť majetkom zdravotnej poisťovne, a rovnako ním nemôže byť ani odplata za prípadný odplatný prevod poistného kmeňa, lebo vykonávanie zdravotného poistenia je činnosťou vo verejnom záujme, pri ktorej sa hospodári s verejnými prostriedkami a nie s vlastným majetkom zdravotných poisťovní.“

Podľa § 6 ods.1 zákona o zdravotnom poistení je poistenec povinný podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia, ak ďalej nie je ustanovené inak. Na základe podania prihlášky, ktorú má zdravotná poisťovňa povinnosť prijať a spravovať, má poistenec nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti na náklady verejného zdravotného poistenia.

Verejné zdravotné poistenie pochádza od osôb, ktoré vymedzuje zákon o zdravotnom poistení v taxatívnom výpočte ako osoby, ktoré sú povinné platiť poistné vrátane štátu. Podstatné je, že zdravotné poisťovne nepatria k subjektom práva, z ktorých majetku sa spoluvytvára poistné.

„Zdravotná poisťovňa pri plnení úloh verejného zdravotného poistenia spravuje prihlášky poistencov, ktoré nie je možné kvalifikovať ako individuálne zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a poistencom. Prihlášky netvoria portfólio zdravotnej poisťovne vykonávajúcej verejné zdravotné poistenie. Preto sa stanovuje, že prevod poistného kmeňa (teda súhrn prihlášok na verejné zdravotné poistenie) z jednej zdravotnej poisťovne na druhú je možné vykonať iba bezodplatne. V komerčných poisťovniach platia poistenci poistné na základe individuálne stanovených podmienok a z poistného je kryté poistiteľné riziko – plnenie nastáva vždy až na základe poistnej udalosti, Ostatné podmienky z poistných zmlúv sa zhodnocujú vhodným investovaním. Toto však neplatí vo verejnom zdravotnom poistení, kde poistný kmeň nie je tvorený individuálnymi dobrovoľnými poistnými zmluvami, ale je tvorený súhrnom prihlášok na povinné verejné zdravotné poistenie. Prostriedky z povinných odvodov sú verejné financie, z ktorých sa financuje zdravotná starostlivosť nie na základe poistnej udalosti, ale na základe solidarity, a to priebežne v rozsahu dohodnutých podmienok v uzatvorených zmluvách s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti  Prostriedky verejného zdravotného poistenia nie je možné investovať voľne na kapitálovom trhu.

Základným dôvodom, prečo verejné zdravotné poistenie nemôže byť ponechané voľnému trhu a obchodu s poistencami je, že na rozdiel od dôchodkov, či iných štandardne predvídateľných udalostí sa na zaplatenie budúcich výdavkov spojených s možnými zdravotnými ťažkosťami, sporiť nedá. Verejné zdravotné poistenie je a zostane priebežným systémom a jeho hlavnou úlohou je kompenzovať rozdielne sociálne a zdravotné riziká. Naše zdravotné poistenie potrebuje jasné, jednoznačné a v legislatíve štandardne zakotvené postupy aj z dôvodu, že verejná služba podlieha verejnému právu“.[1]

Zákon číslo 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“) ako lex specialis teda upravuje: (i) len správu prostriedkov verejného zdravotného poistenia a teda v žiadnom ustanovení nepriznáva zdravotnej poisťovni právny titul na nadobudnutie vlastníckeho práva k týmto finančným prostriedkom, (ii) rovnako zákon o zdravotných poisťovniach ako špeciálna právna úprava explicitne uvádzal, že každý prevod poistného kmeňa sa týka len prevodu jeho správy a odplata sa týka len presunu zdrojov, ktoré súvisia so správou prevedeného poistného kmeňa z odovzdávajúcej zdravotnej poisťovni na preberajúci zdravotnú poisťovňu.

Poistný kmeň ako majetok zdravotnej poisťovne?

Podľa § 7 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení poistenec môže zmeniť príslušnú zdravotnú poisťovňu vždy len k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka. Prihlášku možno podať najneskôr do 30. septembra kalendárneho roka. Poistný kmeň (súbor prihlášok na verejné zdravotné poistenie) je teda charakterizovateľný dočasnosťou, teda do doby zmeny zdravotnej poisťovne zo strany poistenca.

Poistný kmeň (t. j. súbor prihlášok poistencov na verejné zdravotné poistenie) teda nie je a nemôže byť objektom vlastníctvom zdravotnej poisťovne.

Uvedený záver potvrdil aj Najvyšší súd SR (napr. v konaniach sp. zn. Sž-o-KS 87/03, sp. zn. 7Sžso/20/2012, sp. zn. 7Sžso/40/2012, sp. zn. Sžso/27/2012), ktorý konštatoval, že „Poistný kmeň však nepatrí zdravotnej poisťovni, lebo systém zdravotného poistenia je verejný a len jeho vykonávanie bolo zverené zákonom určenému subjektu - zdravotnej poisťovni. Uvedené vyplýva aj zo skutočnosti, že práva a povinnosti viažuce sa na poistný kmeň zdravotná poisťovňa vykonáva len do času, kým poistenec nevyužije svoje právo zmeny zdravotnej poisťovne podľa § 7 zákona o zdravotnom poistení, a teda zdravotná poisťovňa nemôže priamo ovplyvniť rozsah poistného kmeňa, a teda počet prihlášok na verejné zdravotné poistenie, ktoré potvrdí. Ide predovšetkým o právo poistencov na výber zdravotnej poisťovne. Poistný kmeň (t. j. potvrdené prihlášky na verejné zdravotné poistenie) nie je majetkovou hodnotou vo vlastníctve zdravotnej poisťovne, preto nespadá pod definíciu obchodného majetku uvedenú v § 6 ods. 1 Obchodného zákonníka. Na tejto skutočnosti nič nemení ani právna úprava, podľa ktorej v prípade kladného výsledku hospodárenia, za splnenia zákonom stanovených podmienok, môže byť časť týchto verejných prostriedkov pretransformovaná do vlastníctva zdravotnej poisťovne v podobe zisku.“.

Rovnako dôvodil aj Ústavný súd SR (pozri napr. uznesenie sp. zn. III. ÚS 5/2014 zo dňa 15.1.2014).

V tomto kontexte je potrebné uviesť ešte, že aj pri prijímaní zákona číslo 351/2018, (ktorým sa novelizoval zákon o zdravotných poisťovniach) v dôvodovej správe explicitne uviedol, že: „V situácii, kedy zdravotná poisťovňa spravuje verejné zdroje je nevyhnutné, aby zdravotné profily poistencov jednotlivej zdravotnej poisťovne nespôsobovali nerovnaké postavenie zdravotných poisťovní navzájom“.

Aj Ústavný súd SR uvádza: „...výslovne označil rozpočtovú politiku a v rámci nej tiež problematiku daní či odvodov ako základného zdroja príjmov štátneho rozpočtu, či príp. iných verejných rozpočtov.“[2]

Tiež na účely štátneho výkazníctva sú všetky výnosy a náklady zdravotných poisťovní vedené v kapitole S13 metodiky ESA 2010, teda v časti verejná správa.

Prostriedky verejného zdravotného poistenia sú prísne účelovo určené/viazané na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre poistencov, nie je možné ich považovať za výnos z podnikateľskej činnosti, ktorý je vlastníctvom zdravotnej poisťovne, a to tiež najmä z dôvodu špeciálnej úpravy zákona o zdravotných poisťovniach.

Tieto finančné prostriedky verejného zdravotného poistenia je zdravotná poisťovňa povinná použiť, okrem iného, v zmysle § 15 ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach, a to napr. podľa písm. a): „vykonávať svoju činnosť tak, aby zabezpečila poistencom dostupnosť zdravotnej starostlivosti a nepretržitú dostupnosť všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ambulantnej zdravotnej starostlivosti v špecializačnom odbore stomatológia a ústavnej zdravotnej starostlivosti v nemocnici v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov“, podľa písm. o): „uhrádzať poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby preddavok na zdravotnú starostlivosť ( § 8 ods. 5),“ a podľa písm. ae): „preplatiť poistencovi úhradu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu, ak jemu poskytnutá zdravotná starostlivosť bola urgentnou zdravotnou starostlivosťou alebo zdravotnou starostlivosťou, bez poskytnutia ktorej by mohlo byť vážne ohrozené jeho zdravie; splatnosť úhrady podľa prvej časti vety je najneskôr do 90 kalendárnych dní odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie úhrady pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu.“

Zákon o zdravotných poisťovniach obsahuje okrem uvedených príkladov celý rad povinností, ktoré je zdravotná poisťovňa povinná vykonávať a to účelovo, aby bolo zabezpečené poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre poistencov.

Ďalej, ani odplata za prevod poistného kmeňa sa nestáva majetkom zdravotnej poisťovne.

Vyššie citovaný rozsudok 7 Sžso/40/2012 Najvyššieho súdu SR z 26. júna 2013 to povedal jasne:

„Ak by došlo k odplatnému prevodu poistného kmeňa EZP na inú zdravotnú poisťovňu, tieto finančné prostriedky by sa nestali súkromným majetkom EZP, ale išlo by o verejné prostriedky, ktoré EZP nadobudla v súvislosti s výkonom verejného zdravotného poistenia, tieto prostriedky by boli súčasťou rozpočtu verejnej správy a EZP by bola povinná s nimi nakladať ako s inými verejnými prostriedkami, napr. s prijatým poistným. “

Ochrana hospodárskej súťaže a verejné zdravotné poistenie

Verejné zdravotné poistenie tiež predstavuje solidárny systém, ktorého hlavným účelom je úhrada zdravotnej starostlivosti práve (realizácia základného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa článku 40 Ústavy SR).

Súdny dvor EÚ k povahe zdravotných poisťovní uviedol (C-262/18 P Európska komisia a Slovenská republika proti Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s. a C-271/18 P Slovensko/Dôvera zdravotná poisťovňa  oba z 11.6.2020), že existencia určitého stupňa hospodárskej súťaže, pokiaľ ide o kvalitu a rozsah služieb poskytovaných v slovenskom systéme povinného zdravotného poistenia (napr. bezplatné doplnkové služby a sloboda výberu poisťovne) nie sú spôsobilé spochybniť sociálnu a solidárnu povaha činnosti, ktorú vykonávajú zdravotné poisťovacie pod štátnym dohľadom.

V tejto súvislosti Súdny dvor EÚ poznamenal, že (i) členstvo v slovenskom systéme zdravotného poistenia je povinné pre všetkých obyvateľov Slovenska, (ii) výška príspevkov bola stanovená zákonom v pomere k príjmu poistencov a nie podľa zdravotného rizika z dôvodu ich veku alebo zdravotného stavu a (iii) že všetky poistené osoby majú právo na rovnakú úroveň dávok ustanovených zákonom, takže neexistuje priame spojenie medzi výškou príspevkov zaplatených poistencom a dávok zdravotného poistenia. Okrem toho sa od zdravotných poisťovní  vyžaduje, aby zabezpečili, že každý poistenec, ktorý o to požiada, má zabezpečené zdravotné poistenie bez ohľadu na vzniknuté riziko závisiace veku alebo zdravotného stavu tejto osoby a systém zdravotného poistenia tiež stanovuje mechanizmus vyrovnania nákladov a rizík. Tento systém zdravotného poistenia má teda podľa Súdneho dvora EÚ všetky vlastnosti systému solidarity.

Podľa názoru Súdneho dvora EÚ: „Pokiaľ ide v prvom rade o možnosť poskytovateľov poistenia spravujúcich slovenský systém povinného zdravotného poistenia usilovať sa o dosiahnutie zisku, treba uviesť, že skutočnosť, podľa ktorej títo poskytovatelia boli podľa slovenskej právnej úpravy účinnej od 1. januára 2005 povinní pretransformovať sa na akciové spoločnosti v rámci súkromného práva zamerané na dosahovanie zisku, neumožňuje kvalifikovať ich ako „podniky“ z hľadiska práva hospodárskej súťaže Únie. (od 39).“

Argument, že možnosť používať zisk by znamenal, že ide o podniky jednoznačne odmietol aj generálny advokát v tomto konaní Priitt Pikamäe „Domnievam sa, že nehospodárska povaha predmetnej činnosti nemôže byť spochybnená ani z dôvodu skutočnosti, že slovenská právna úprava umožňuje zdravotným poisťovniam používať a rozdeľovať zisk vyplývajúci z výkonu ich činnosti“.[3]

Pripomíname tiež nález Ústavného súdu Pl ÚS 13/1997, ktorý uvádza: „Ústavný súd už poukázal na to, že ochranu hospodárskej súťaže nemožno nadraďovať nad všetky ostatné verejné záujmy. Zdravotné poistenie a dôchodkové poistenie patrí k tým spoločenským vzťahom, ktoré vo verejnom záujme sú vyňaté z hospodárskej súťaže. Je to dané účelom zdravotného a dôchodkového poistenia a jeho právnou podstatou. V súlade so skôr citovaným rozhodnutím Súdneho dvora Európskej únie (s. 19) zdravotné aj dôchodkové poistenie možno hodnotiť ako službu vo verejnom záujme zameranú neuplatnenie ústavných práv jednotlivca. Štát zabezpečuje poskytovanie tejto služby ako dlžník, ktorý voči všetkým osobám plní záväzok slúžiaci na uplatnenie ústavou zaručeného práva na primerané hmotné zabezpečenie v starobe a pri nespôsobilosti na prácu, ako aj pri strate živiteľa (čl. 39 ods. 1), resp. práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia (čl. 40). Zdravotné a dôchodkové poisťovne v základnom zdravotnom a dôchodkovom poistení sú iba sprostredkovateľom plnenia záväzku štátu voči jednotlivcovi.“

Slovenský systém povinného zdravotného poistenia je tiež predmetom dohľadu štátu a hoci sú v ňom prítomné prvky hospodárskej súťaže tieto sú sekundárne v porovnaní so sociálnymi, solidárnymi a regulačnými aspektmi systému, a schopnosť zdravotných poisťovní vytvárať, využívať a rozdeľovať zisky je striktne regulovaná účelom zachovania  životaschopnosti a kontinuity povinného zdravotného poistenia.

Je teda evidentné, že úžitky, ktoré z verejného zdravotného poistenia (poistného kmeňa) plynú, by sa mali posudzovať ako úžitky „neziskových“ organizácií, t. j. mali by mať nie ekonomickú hodnotu, ale spoločenskú hodnotu v prospech verejného zdravia, keďže z pohľadu systému verejného zdravotného poistenia je „zisk“ vyjadrením kladného zostatku medzi výberom verejného zdravotného poistenia a úhradou (značne selektívnou ako ukazuje prax) zdravotnej starostlivosti.  

Nadväznosť na tlačovú správu

Vypracoval: Odbor špecifických právnych vzťahov