Nebezpečne rastúce výdavky na laboratóriá

30. augusta 2023, odkaz na mediálny blog

Laboratóriá dlhodobo patria medzi najziskovejšie firmy v slovenskom zdravotníctve. Pomáha im v tom zmluvná politika VšZP aj koordinované vyjednávanie, ktoré vykazuje znaky kartelu. Celkovo oproti konkurencii VšZP prepláca laboratóriá o 20 mil. eur ročne.

Zisky laboratórií boli špeciálne vysoké v roku 2021 vďaka veľkému nárastu a vysokým cenám PCR testov, kedy domáce laboratória (Medirex a Klinická Biochémia) dosiahli vyššie ziskové marže [1] ako dve z najúspešnejších slovenských technologických firiem – Eset a Pixel Federation. Laboratóriám sa navyše v roku 2022 podarilo upadajúce PCR testy premeniť na dlhodobý biznis cez navýšenie limitov. Celkovo oproti konkurencii VšZP prepláca laboratóriá o 20 mil. eur ročne.

Čo je mesačný limit

VšZP má v zmluvách s laboratóriami definovaný mesačný zmluvný limit [2]. Ak ho poskytovateľ prekročí, za dodatočné výkony dostáva výrazne zníženú (prípadne nulovú) jednotkovú cenu. Zmluvné limity laboratória dlhodobo čerpajú na viac ako 95 %, preto o nich môžeme uvažovať ako o ekvivalente celkových úhrad VšZP daným laboratóriám.

PCR testy drahšie ako v Česku

Keď začal Covid, bolo potrebných čo najviac PCR testov a preto boli tieto testy hradené mimo mesačného limitu. Ceny PCR testov na Slovensku sú výsledkom vyjednávania medzi zdravotnými poisťovňami a laboratóriami, v Česku sú určené úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotníctva. V Česku aj na Slovensku boli ceny PCR testov najprv vysoké a postupne s rastom kapacít začali klesať.

V auguste 2021 VšZP podpísala dodatky k zmluvám s laboratóriami, ktorými cenu PCR testu znížila na 42 eur. České zdravotné poisťovne však vtedy platili len 30 eur za test. VšZP si pred podpisom zmluvy mohla overiť, že české ceny sú výrazne lepšie – česká úhradová vyhláška je verejne dostupná a ceny si bolo možné verifikovať s českým ministerstvom zdravotníctva. V kľúčovom období, kedy sa robilo najviac PCR testov – od októbra 2021 do apríla 2022 – tak VšZP platila o 9 až 12 eur vyššie ceny za test ako v ČR napriek tomu, že dodatky boli podpísané po českom znížení. Ak by počas celého Covidu slovenské ceny PCR testov kopírovali české, úspora by bola 20 mil. eur.

Cena za PCR test aj s odberom [3]

Zdroj: Zmluvy VŠZP, MZ ČR

Počet PCR testov hradených z VZP

Zdroj: Monitoring VZP od 1.1. 2021. Mesiace roka 2020 odhad ÚHP podľa celkového počtu PCR testov v roku 2020.

Ako boli krátkodobé zisky z PCR testov premenené na dlhodobý biznis

Využívanie PCR testov dosiahlo maximum vo februári 2022. Potom začalo prudko klesať so zlepšením epidemiologickej situácie a výrazne padlo od 1.5.2022, kedy boli zavedené indikačné obmedzenia – PCR test začal byť odvtedy hradený zdravotnou poisťovňou len po predpísaní všeobecným lekárom.

VšZP napriek tomu na konci mája podpísala dodatky so všetkými štyrmi veľkými laboratóriami, ktorými PCR testy (pôvodne hradené mimo limitov), presunula do limitov, spolu s navýšením limitov o 1,37 mil. eur mesačne.

Navýšenie mesačných limitov pri najväčšom poklese PCR testov (podpísané 31.5.2022)
Firma	Mesačný limit 3/21 – 5/22	Mesačný limit 6/22 – 12/24	Mesačný nárast	Nárast %
Medirex	3,301,196 €	3,951,196 €	650,000 €	19.7 %
Unilabs	3,073,980 €	3,518,537 €	444,557 €	14.5 %
Klinická Biochémia	1,036,650 €	1,269,650 €	233,000 €	22.5 %
Synlab	687,539 €	730,515 €	42,976 €	6.3 %
Spolu	8,099,365 €	9,469,898 €	1,370,533 €	16.9 %

Zdroj: Zmluvy VšZP

Presunutie PCR testov do limitov možno vnímať ako defenzívny krok – nárast limitov o 1,37 mil. eur spolu so zahrnutím PCR testov do mesačného limitu by sa VšZP oplatil, ak by v zmluvnom období hradila týmto firmám aspoň 42-tisíc PCR testov mesačne. Za ďalších 6 mesiacov ich však bolo len okolo 10-tisíc mesačne. Laboratória tak dostali milión eur navyše – na testy, ktoré neboli potrebné, vďaka čomu mohli laboratóriá fakturovať viac za všetky ostatné výkony. Výdavky na PCR testy z prvej polovice roka tak boli premenené na zvýšený limit na všetky ostatné laboratórne výkony.

Vývoj ďalších mesiacov ukázal, že rekordné navýšenie limitov nebolo opodstatnené – PCR testy tvorili menej ako 25 % zvýšených limitov. Napriek tomu, v januári 2023 VŠZP navýšila limity pre Medirex opäť, z 3,95 na 4,18 mil. eur mesačne, a to aj napriek nesúhlasu dozornej rady poisťovne.

Postup súkromných laboratórií pripomína kartel

Podľa vyjadrení vedenia VšZP približne od roku 2018 nevyjednáva VšZP s jednotlivými laboratóriami, ale s asociáciou súkromných laboratórií (ASLAB), ktorá zastrešuje všetky relevantné laboratórne firmy. Spoločný postup firiem je evidentný aj zo zmlúv s VšZP (Príloha 2). Počas pandémie podpisovala VšZP rovnaké dodatky o cenách PCR testov a mesačných limitoch so všetkými štyrmi firmami (Medirex, Unilabs, Klinická Biochémia, Synlab), v rovnakom čase (odstup max. 1 deň), na rovnaké obdobia.

Jednotné ceny a platnosť zmlúv na rovnaké obdobie dáva laboratóriám výrazne vyššiu vyjednávaciu silu voči VšZP, ako keby vyjednávali individuálne. Ak by zmluvy platili na rôzne obdobia, VšZP by mohla využívať konkurenciu firiem na zníženie cien. VšZP by však nemala tolerovať, ak vyjednávanie súkromných laboratórií vykazuje znaky kartelu. Koordinovaný postup pravdepodobne vysvetľuje, prečo sme v rozhodujúcom období mali vyššie ceny PCR testov ako v ČR.

V porovnaní s konkurenciou dopláca VšZP na laboratóriá 20 mil. eur ročne

Výsledky zmluvnej politiky VšZP a koordinovaného vyjednávania laboratórií vidieť na porovnaní so ZP Dôvera. Ak sčítame mesačné limity štyroch najväčších laboratórií prerátané na poistenca a zohľadníme náročnosť kmeňa [4], VšZP platí za laboratórnu diagnostiku o 20 % vyššie jednotkové ceny ako Dôvera. Najväčší rozdiel je práve v dvoch firmách, ktoré dostali najväčšie navýšenie limitov v roku 2022 – Medirex a Klinická Biochémia. Ak by VšZP dokázala znížiť jednotkové ceny najväčších laboratórií na úroveň ZP Dôvera, úspora by bola minimálne [5] 20 mil. eur. ročne.

Mesačný limit na poistenca po zohľadnení náročnosti kmeňa

Zdroj: Zverejňované zmluvy VšZP a Dôvera, Monitoring VZP

Odporúčania

1. Transparentnosť cez zverejňovanie faktúr a výkonov laboratórií

Zdravotné poisťovne faktúry od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nezverejňujú. Rovnako z dostupných výkazov nemáme informácie o celkovom objeme výkonov jednotlivých laboratórií. Ak by takéto informácie boli zverejňované, bolo by možné porovnať plnenie limitov, nárasty konkrétnych výkonov alebo efektívne jednotkové ceny každej zdravotnej poisťovne. Či je konkrétna zmluva výhodná alebo nie by tak bolo možné vyhodnotiť oveľa jednoduchšie.

V decembri sme na ÚHP poukázali na problém nerovného financovania nemocníc, následne našu analýzu potvrdil Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Riadiaci výbor DRG sa už dohodol, že budú zverejňované celkové výkony a úhrady každej nemocnice a zdravotnej poisťovne zvlášť. Ceny výkonov tak bude možné porovnať na úrovni poskytovateľov aj zdravotných poisťovní. Podobný krok by veľmi pomohol aj pri laboratóriách a príklad nemocníc ukazuje, že je to možné aj bez komplikovaných legislatívnych zmien.

Rokovania s jednotlivými laboratóriami, nie s asociáciou

VšZP je voči laboratóriám vo veľmi nevýhodnej pozícii, ak vyjednáva s asociáciou laboratórií namiesto jednotlivých firiem. Problém je znásobený, ak sú koordinované nielen ceny, ale aj platnosti zmlúv. Výsledný efekt je, akoby VšZP vyjednávala s monopolom, pričom navonok to vyzerá, že laboratória si konkurujú. Rôzne dĺžky platnosti zmlúv, vyjednávané s každou firmou samostatne, by umožnili VšZP lepšie tlačiť na ceny.

Autor: Adam Marek, ÚHP

[1] Laboratória majú príjmy aj mimo verejného zdravotného poistenia, napr. výkony pre zahraničných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti alebo pre samoplatcov. Verejné zdravotné poistenie však tvorí viac ako 80% výnosov a ceny vo VZP ovplyvňujú aj ceny samoplatcov.

[2] Príklad definície limitu v zmluve VŠZP z Medirexom zo 4.6.2019: „Pokiaľ Poskytovateľ poskytol zdravotnú starostlivosť vo výške presahujúcej zmluvný rozsah na obdobie od 05.06.2019 do 31.12.2019, Poisťovňa ju Poskytovateľovi uhradí nasledovným spôsobom: úhrada bude realizovaná vo výške 35% zo sumy presahujúcej zmluvný rozsah na obdobie od 05.06.2019 do 31.12.2019, maximálne však vo výške 35% zo sumy vypočítanej ako 10% zmluvného rozsahu na dohodnuté obdobie.“

[3] Malé zmeny v českých cenách sú dané vývojom konverzného kurzu, v českých korunách boli stabilnejšie.

[4] VšZP cez prerozdeľovací mechanizmus dostáva na poistenca o 33 % viac ako Dôvera, teda očakávané výdavky na poistenca VšZP sú o 33 % vyššie. Limity ZP Dôvera preto boli prenásobené rovnakým koeficientom, aby v porovnaní bola zohľadnená náročnosť kmeňa.

[5] Výsledná úspora je len indikatívna a pravdepodobne spodný odhad, pretože vysoké ceny vo VšZP tlačia hore aj ceny súkromných zdravotných poisťovní a najväčšie laboratóriá majú v ZP Dôvera vysoké nadlimity (ÚDZS Správa o stave vykonávania VZP), čo znamená, že efektívna jednotková cena je v Dôvere nižšia ako indikujú limity. Spotreba laboratórnych testov na pacienta nemusí presne kopírovať celkovú nákladovú náročnosť poistenca ako je odhadnutá prerozdeľovacím mechanizmom.